Selecteer het stadsdeel*CentrumDiemenNoordNieuw-westOostWestZuidZuid-oostUithoornWij stellen het op prijs als je voordat je de aanmelding doet, eerst even contact met ons opneemt. Samen kijken we dan of iPA het juiste aanbod is en welke variant het meest geschikt is. Onder ‘Contact’ vind je de contactgegevens van de iPA-collega in jouw stadsdeel.Gegevens aanmelderNaam* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Organisatie*(bv naam OKA team of SamenDoenteam, naam huisartsenpraktijk of instantie JBRA/WSG) Betrokken professionals* Telefoon 1*Telefoon 2E-mailadres* Betreft de aanmelding voorNaam* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Geslacht*ManVrouwGeboortedatum*Vul dit zorgvuldig in! DD dash MM dash JJJJ Leeftijd*Voer een getal kleiner dan of gelijk aan 200 in.BSN* Culturele achtergrond Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoonnummer jongere*E-mailadres Telefoonnummers ouders / opvoedersWie heeft ouderlijk gezag?Vul hieronder de NAW-gegevens in van de persoon/personen met het ouderlijk gezag, de geboortedatum van de persoon met het gezag en de relatie tot de jongere.Recidiverisico (bij justitie) Diploma behaaldJaNeeWeet de jongere dat hij aangemeld is?*Wij vinden het belangrijk dat de jongeren voordat zij worden aangemeld bij iPA op de hoogte zijn en toestemming hebben gegeven voor informatieoverdracht. Voor jongeren onder de 16 jaar dienen ook de ouders op de hoogte gesteld te zijn. Is het u gelukt om de jongere (en zijn opvoeders) op de hoogte te stellen?JaNeeReden van aanmelding en hulpvraagOmschrijf beknopt de reden van aanmelding en de hulpvraag*Gegevens over leefgebieden staan in het meegestuurde rapport Gegevens over leefgebieden staan in het meegestuurde rapport LeefgebiedenVink aan welke leefgebieden de jongeren problemen heeft en vermeld of/en welke informatie bij u bekend is: School/Werk Gezin Sociaal Netwerk FinanciĆ«n Gezondheid LVB Seksualiteit Huisvesting Delinquentie – Politie/Justitie Anders Geef informatie over de hulpverlening (geschiedenis)Relevante dossierinformatie als bijlageU kunt via onderstaande knop gebruik maken om relevante dossierinformatie als bijlage toe te voegen. (maximaal 2MB):Max. bestandsgrootte: 256 MB.OpmerkingenCommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. PronamicAanmelden08.14.2019