Aanmeldformulier

Het is voor iedereen mogelijk om aan te melden voor iPA. Hier is geen beschikking voor nodig. Vul onderstaand aanmeldformulier in. De velden met een * zijn verplicht om in te vullen.
  • Gegevens aanmelder

  • (bv naam OKA team of SamenDoenteam, naam huisartsenpraktijk of instantie JBRA/WSG)
  • Betreft de aanmelding voor

  • Vul dit zorgvuldig in!
    Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
  • Voer een getal kleiner dan of gelijk aan 200 in.
  • Vul hieronder de NAW-gegevens in van de persoon/personen met het ouderlijk gezag, de geboortedatum van de persoon met het gezag en de relatie tot de jongere.
  • Wij vinden het belangrijk dat de jongeren voordat zij worden aangemeld bij iPA op de hoogte zijn en toestemming hebben gegeven voor informatieoverdracht. Voor jongeren onder de 16 jaar dienen ook de ouders op de hoogte gesteld te zijn. Is het u gelukt om de jongere (en zijn opvoeders) op de hoogte te stellen?
  • Reden van aanmelding en hulpvraag

  • Vink aan welke leefgebieden de jongeren problemen heeft en vermeld of/en welke informatie bij u bekend is:
  • U kunt via onderstaande knop gebruik maken om relevante dossierinformatie als bijlage toe te voegen. (maximaal 2MB):
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
pronamicAanmelden