• Gegevens aanmelder

  • (bv naam OKA team of SamenDoenteam, naam huisartsenpraktijk of instantie JBRA/WSG)
  • Betreft de aanmelding voor

  • Vul dit zorgvuldig in!
    DD dash MM dash YYYY
  • Please enter a number less than or equal to 200.
  • Vul hieronder de NAW-gegevens in van de persoon/personen met het ouderlijk gezag, de geboortedatum van de persoon met het gezag en de relatie tot de jongere.
  • Wij vinden het belangrijk dat de jongeren voordat zij worden aangemeld bij iPA op de hoogte zijn en toestemming hebben gegeven voor informatieoverdracht. Voor jongeren onder de 16 jaar dienen ook de ouders op de hoogte gesteld te zijn. Is het u gelukt om de jongere (en zijn opvoeders) op de hoogte te stellen?
  • Reden van aanmelding en hulpvraag

  • Vink aan welke leefgebieden de jongeren problemen heeft en vermeld of/en welke informatie bij u bekend is:
  • U kunt via onderstaande knop gebruik maken om relevante dossierinformatie als bijlage toe te voegen. (maximaal 2MB):
    Max. file size: 256 MB.
  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.
PronamicAanmelden